Infeksi Saluran Kemih: Manajemen Pada Pasien Usia Lanjut

Farmasi Journal , 30 JUN 2015 Oleh Benjamin Kelly-Fatemi

Sekitar 10% dari orang tua, dan hampir sepertiga penduduk, mengembangkan infeksi saluran kemih setiap tahun.

Infeksi saluran kemih adalah salah satu alasan paling umum untuk menggunakan pengobatan antibiotik kedua kelas primer dan sekunder. Escherichia coli (mikrograf foto) adalah organisme penyebab paling umum

Dalam artikel ini Anda akan belajar:

• Bagaimana mengenali fitur klinis infeksi saluran kemih, termasuk gejala khas dan atipikal
• Antimikroba yang tersedia untuk perawatan dan optimasi mereka pada pasien usia lanjut
• Bagaimana menilai pasien dengan infeksi saluran kemih berulang untuk menentukan strategi pengobatan yang tepat

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah salah satu alasan paling umum untuk menggunakan antibiotik baik perawatan primer dan sekunder [1] . Lembaga Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE) menyatakan bahwa ISK menyumbang 1-3% dari semua konsultasi GP per tahun [2] . Data dari NHS Inggris (2012-2013) menunjukkan bahwa ISK adalah salah satu alasan paling sering untuk penerimaan rumah sakit darurat, dengan 67 penerimaan per 100.000 penduduk, rata-rata per kuartal [3] . UTI adalah kelompok tunggal terbesar kedua infeksi-kesehatan terkait di Inggris, akuntansi untuk 19,7% diperoleh dari semua rumah sakit [4] .

ISK dapat diklasifikasikan sebagai 'rumit' (kadang-kadang disebut sebagai 'sederhana' ISK) atau 'rumit'. Infeksi tanpa komplikasi hadir paling sering pada wanita tanpa kelainan struktural atau fungsional saluran kemih, riwayat penyakit ginjal, atau komorbiditas lainnya (misalnya pasien immunocompromised atau mereka dengan diabetes), yang dapat menyebabkan hasil yang lebih serius. UTI rumit berkaitan dengan kondisi atau penyakit yang mendasari yang mengganggu mekanisme kekebalan pasien dan meningkatkan risiko tertular infeksi. UTI pada pria umumnya dianggap sebagai infeksi rumit.

Escherichia coli masih organisme penyebab paling umum. Namun, pada pasien dengan kateter atau penghuni rumah perawatan, lebih luas dari basil Gram-negatif, termasuk  Proteus , Klebsiella dan Pseudomonas spp. juga sering disebut sebagai organisme penyebab [5] .

Kejadian ISK dan risiko mengembangkan ISK meningkat secara signifikan dengan usia pada pria dan wanita. Insiden tahunan UTI pada populasi lansia umum telah diperkirakan sekitar 10%, meningkat menjadi 30% untuk penghuni rumah perawatan atau lembaga perawatan lainnya [5] . Peningkatan insiden disebabkan oleh berbagai faktor yang terlihat pada orang tua, termasuk pH intravaginal lebih tinggi pada wanita pascamenopause, peningkatan volume sisa dalam kandung kemih dan sistem kekebalan tubuh yang lemah.

Sekitar 43-56% dari semua UTI terkait dengan penggunaan kateter. Saat ini diperkirakan bahwa sekitar 15-25% dari pasien rawat inap di rumah sakit dan 10% dari warga di rumah perawatan memiliki panjang kateter in situ . Bakteriuria terjadi pada sekitar 30% pasien yang dikatete mana saja antara dua sampai sepuluh hari setelah kateter, dengan lebih 24% dari pasien ini mengembangkan gejala UTI karena kateter (CAUTI). Sekitar 4% dari Cautis ini lebih lanjut akan berkembang menjadi kondisi yang mengancam kehidupan, seperti bakteremia (adanya bakteri dalam darah) atau sepsis, dengan angka kematian berkisar hingga 33% [6] .

GAMBARAN KLINIS

Gambaran UTI dapat bervariasi dan berkisar dari pasien menunjukkan dengan gejala klinis terbatas sepsis kemih. Infeksi saluran kemih dapat mempengaruhi baik bawah dan atas bagian dari saluran kemih. ISK bawah dapat didefinisikan sebagai bukti ISK dengan gejala sugestif sistitis (disuria, atau peningkatan frekuensi kencing tanpa demam, menggigil atau nyeri punggung), sedangkan ISK bagian atas dapat hadir dengan gejala sugestif pielonefritis (nyeri pinggang, nyeri panggul, demam, menggigil , atau manifestasi lain dari respon inflamasi sistemik) [1] .Urosepsis dapat didiagnosis bila gejala klinis infeksi yang disertai dengan tanda-tanda peradangan sistemik (misalnya demam, takikardia, takipnea) [7] .

Pasien yang dikateter tidak selalu hadir dengan gejala klinis yang khas dari infeksi urin. Pasien tua dengan ISK biasanya hadir dengan gejala non-spesifik atau atipikal, yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis yang akurat dan pengobatan yang tepat. Untuk informasi lebih lanjut tentang perbedaan antara gejala yang khas dan atipikal, lihat 'Gejala khas dan atipikal ISK'.

DIAGNOSA
Pada pasien usia lanjut, diagnosis ISK harus selalu didasarkan pada penilaian klinis lengkap, termasuk pengamatan tanda-tanda vital. Jika pasien memiliki gejala atau tanda-tanda infeksi bukan ISK, maka ini harus dikelola sesuai dengan penyakitnya.

Sampel urin harus diperoleh dari pasien dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi. Sampel ini akan dibiakkan untuk mendeteksi pertumbuhan bakteri dalam urin, yang dapat menjadi indikasi infeksi dan dapat membimbing terapi antibiotik. Bimbingan dari Kesehatan Masyarakat Inggris (PHE) menyatakan bahwa urine hanya harus dikirim untuk budaya jika pasien memiliki dua atau lebih tanda-tanda infeksi (terutama disuria, demam, atau inkontinensia baru) [8] , [9] . Pasien yang lebih tua, lebih mungkin untuk memiliki bakteriuria asimtomatik, didefinisikan sebagai adanya bakteri dalam urin tanpa gejala infeksi saluran kemih.

Urine dan kultur urin dapat digunakan untuk mendiagnosa pielonefritis akut. Definisi konsensus pielonefritis, diajukan oleh Infectious Diseases Society of America (IDSA), adalah kultur urin menunjukkan setidaknya 10.000 unit pembentuk koloni per mm 3 dan gejala kompatibel dengan diagnosis. Pada pasien dengan riwayat demam atau nyeri punggung, yang kemungkinan ISK bagian atas harus dipertimbangkan [10] .

Laboratorium urine dipstick untuk nitrit leukosit esterase adalah nilai terbatas untuk diagnosis ISK pada perempuan sehat berusia di bawah 65 tahun, yang hadir dengan gejala ringan, dua atau lebih sedikit, gejala ISK (lihat 'Gejala khas dan atipikal ISK' ). Tes urin dipstick tidak ada nilainya dalam mendiagnosis ISK pada pasien yang telah mendapatkan kateter dan tidak ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan pengujian urin dipstick pada pasien berusia di atas 65 tahun [1] .

Gejala khas dan atipikal ISK
Gejala khas dari UTI	Gejala atipikal ISK
Demam	Keadaan mental yang berubah
Disuria	Inkontinensia baru-onset
Nyeri pinggang	Mual dan muntah
Peningkatan frekuensi kencing	Retensi urin
Hematuria	Sakit perut
Flank atau nyeri suprapubik	Memburuk dalam kontrol diabetes
	Kemalangan

PENGOBATAN

Pengobatan untuk ISK harus selalu sejalan dengan pedoman lokal atau berdasarkan hasil mikrobiologi. Pilihan pengobatan dapat mencakup antimikroba, tersedia, termasuk amoksisilin, Sefaleksin, ciprofloxacin, co-amoxiclav, pivmecillinam dan fosfomycin.

OPTIMISASI ANTIMIKROBA UNTUK ISK PADA PASIEN USIA LANJUT

1. Jangan mulai antibiotik untuk bakteriuria asimtomatik pada orang tua atau pasien catheterised;
2. Selalu mengirim sampel untuk budaya sebelum memulai terapi antibiotik;
3. Periksa kultur dan sensitivitas hasil sebelumnya sebelum resep;
4. Gunakan pedoman lokal saat memutuskan antibiotik untuk memberikan;
5. Pastikan resep panjang (yaitu tujuh hari untuk pria, atau minimal tujuh hari untuk CAUTI);
6. Pastikan pasien memenuhi nasehat pengobata (bahkan jika gejala membaik).

SCO ttish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN Pedoman No. 88) merekomendasikan penggunaan kursus tiga hari dari tablet trimetoprim 200mg kapsul rilis dua kali sehari atau nitrofurantoin dimodifikasi 100 mg dua kali sehari untuk wanita yang tidak hamil dari segala usia, yang memiliki tanda-tanda atau gejala ISK bawah akut. Bimbingan dari PHE menunjukkan bahwa kursus tujuh hari nitrofurantoin (m / r 100mg dua kali sehari) dapat dipertimbangkan untuk pria dengan gejala tidak rumit ISK bawah, di mana pra-perawatan midstream urine telah dikirim untuk analisis dan kemungkinan telah mengalami prostatitis [11].

Perawatan harus diambil ketika meresepkan nitrofurantoin untuk pasien usia lanjut, yang mungkin pada peningkatan risiko paru, hati, saraf, kelainan darah (seperti agranulositosis dan trombositopenia) dan efek samping gastrointestinal (seperti mual, muntah dan diare). Nitrofurantoin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) kurang dari 45ml / min / 1.73m 2 , yang pada dasarnya berarti merupakan kontraindikasi pada sebagian besar populasi lansia karena penurunan terkait usia dalam fungsi ginjal. Bimbingan dikeluarkan dari Produk Kesehatan Badan Pengatur Obat dan menyatakan bahwa kursus singkat (3-7 hari) dapat digunakan pada pasien dengan eGFR dari 30-44ml / min / 1.73m 2 , tetapi hanya untuk mengobati ISK lebih bawah yang dicurigai atau terbukti patogen resisten multidrug, ketika manfaat dari nitrofurantoin dianggap lebih besar daripada resiko efek samping [12] . Di samping itu, NTS merekomendasikan bahwa fungsi ginjal harus dimonitor bila menggunakan nitrofurantoin pada pasien tua [13] .

Setelah pasien dinilai untuk menentukan apakah retensi urin mungkin terjadi, pengobatan dengan antibiotik harus mulai mengikuti kebijakan local, atau berdasarkan hasil dari tes mikrobiologi. Jika pasien memiliki kateter, ini harus dihapus dan diganti, dan kebutuhan yang sedang berlangsung untuk kateterisasi harus ditinjau.

Analgesia harus ditawarkan untuk pengobatan sakit, dengan pilihan tergantung pada komorbiditas pasien . Sebuah analgesik ringan seperti parasetamol biasanya tepat. Pasien dengan demam dan menggigil, atau onset baru hipotensi, harus dirujuk dan mungkin perlu dirawat di rumah sakit.

Sebuah tinjauan Cochrane telah menunjukkan manfaat klinis untuk mengobati bakteriuria asimtomatik pada pasien yang tidak hamil [14] .  Karena itu Antibiotik, jangan dimulai pada pasien usia lanjut tanpa gejala.

Untuk pengobatan pielonefritis akut, PHE merekomendasikan pengobatan empiris dengan ciprofloxacin 500mg dua kali sehari atau co-amoxiclav 625mg tiga kali sehari, minimal tujuh hari. Jika seorang pasien pada risiko infeksi dari organisme spektrum beta-laktamase diperpanjang, saran mengenai pengobatan harus dicari dari seorang ahli mikrobiologi. Atas ISK dapat disertai dengan bakteremia, sehingga infeksi mengancam kehidupan. Jika pasien tidak merespon terhadap antibiotik dalam waktu 24 jam, mereka harus dirawat di rumah sakit karena kemungkinan resistensi antibiotik.

ISK berulang

Kasus ISK berulang (didefinisikan sebagai tiga atau lebih episode yang terpisah dalam satu tahun [15] ) dapat dikelola dalam beberapa cara. Semua faktor risiko pada pasien usia lanjut harus dikurangi jika mungkin (misalnya pengobatan vaginitis atrofi dengan estrogen topikal, percobaan penghapusan kateter  yang tidak perlu) dan semua pasien harus disarankan untuk menjaga asupan cairan yang cukup - perkiraan konservatif untuk orang dewasa yang lebih tua adalah bahwa setiap hari asupan cairan tidak boleh kurang dari 1,6 liter per hari [16]  untuk mencegah infeksi lebih lanjut. Pasien dengan ISK berulang tanpa faktor risiko yang jelas harus dirujuk ke ahli urologi.

Profilaksis antimikroba harian telah ditemukan untuk mengurangi kekambuhan ISK pada wanita [17] . Namun, bukti-bukti pendukung untuk penggunaan antibiotik sehari-hari adalah dari kualitas rendah - uji klinis terbaru dilakukan pada tahun 1997 dan tidak meneliti efek profilaksis melampaui 12 bulan. Selain itu, tidak ada bukti yang jelas tentang durasi optimal profilaksis atau dosis optimum antibakteri yang digunakan. Sebagian besar percobaan berbasis bukti telah menggunakan kekambuhan mikrobiologi sebagai hasil utama, daripada berfokus pada hasil klinis [18] . Tidak ada agen profilaksis yang ideal, karena semua antibiotik yang terkait dengan masalah peningkatan resistensi dan terjadinya efek samping, termasuk ruam dan gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare.


  Nitrofurantoin dan trimetoprim adalah terapi profilaksi 'umum' line pertama, tetapi profilaksis harus selalu didasarkan pada pedoman lokal, kultur urin terakhir dan hasil sensitivitas.
Sebelum memulai agen profilaksis, pasien atau perwakilan mereka harus diberi konseling pada tahap awal untuk memberitahu mereka bahwa profilaksis antibiotik biasanya tidak pengobatan seumur hidup. Pasien harus diberitahu bahwa mereka sedang diberikan profilaksis antibiotik setiap hari selama periode waktu untuk memungkinkan untuk menyembuhkan kandung kemih dan mengurangi kemungkinan ISK.

  Profilaksis antibiotik harus diberikan selama maksimal enam bulan dan resep harus memiliki tanggal ulasan didokumentasikan dalam catatan medis dan / atau resep. Jika seorang pasien kontrak ISK lebih rendah selama periode enam bulan ini, sampel urin harus dikirim untuk budaya dan pengujian sensitivitas. ISK harus diperlakukan dengan kursus tiga hari dari antibiotik yang sesuai berdasarkan hasil kultur urin dan profilaksis dilanjutkan, beralih ke antibiotik yang berbeda yang sesuai.

 Setelah periode enam bulan, profilaksis harus dihentikan. Jika profilaksis dilanjutkan (misalnya jika tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi dari UTI berulang, dan penarikan profilaksis telah menyebabkan kambuhnya infeksi), itu harus ditinjau secara berkala (kebutuhan yang sedang berlangsung harus didiskusikan setidaknya secara tahunan), dengan maksud penghentian.
Harian profilaksis antimikroba tidak dianjurkan pada pria, atau pasien dengan kateter, kecuali atas saran dari seorang urolog spesialis, nephrologist atau mikrobiologi [17] .

Benjamin Kelly-Fatemi MRPharmS adalah Perawatan Rumah Obat Optimisation Apoteker, NHS Inggris Utara Commissioning Dukungan.

REFERENSI:

[1] Skotlandia Intercollegiate Guidelines Network. Manajemen dicurigai infeksi saluran kemih bakteri pada orang dewasa Edinburgh: SIGN; 2012. (DAFTAR Pedoman no. 88). Tersedia di:http://www.sign.ac.uk  (diakses Juni 2015).
[2] Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE). Klinis Ringkasan Pengetahuan. Infeksi saluran kemih (rendah) - wanita. London: NICE 2014. Tersedia di:http://cks.nice.org.uk/urinary-tract-infection-lower-women#!topicsummary  (diakses Juni 2015).
[3] NHS Inggris. Penerimaan darurat untuk kondisi sensitif rawat jalan - karakteristik dan kecenderungan di tingkat nasional. Maret 2014. Tersedia di: http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/03/red-acsc-em-admissions-2.pdf  (diakses Juni 2015).
[4] Departemen Kesehatan. Menyimpan tinggal intervensi dampak tinggi ada 6. kemih bundel perawatan kateter. 2007. Tersedia di:  http://tinyurl.com/37qgzbp  (diakses Juni 2015).
[5] Cove-Smith A & Almond MK. Manajemen infeksi saluran kemih pada orang tua. Tren U rol Gynaecol Seks Kesehatan 2007; 12: 31-34.
[6] Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ et al. Epic 3: Pedoman bukti Nasional berdasarkan untuk mencegah infeksi kesehatan terkait di rumah sakit NHS di Inggris. Journal of Hospital Infection 2014; 86 (1): S1-70.
[7] Om Prakash K & Alpana R. Pendekatan ke Pasien dengan urosepsis. J Glob Infect Dis . 2009; 1 (1): 57-63.
[8] Sedikit P, S Turner, Rumsby K et al . Dipstik dan algoritma diagnostik infeksi saluran kemih: pengembangan dan validasi, uji coba secara acak, analisis ekonomi, kohort observasional dan studi kualitatif. Teknologi Kesehatan Assessment 2009; 13 (19): 1-96.
[9] Bent S, Nallamothu BK, Simel DL et al . Apakah wanita ini mengalami infeksi saluran kemih tanpa komplikasi akut? JAMA 2002; 297: 2701-2710.
[10] Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT et al . Evaluasi obat anti infeksi baru untuk pengobatan infeksi saluran kemih. Penyakit Infeksi Society of America dan Food and Drug Administration. Clin Menginfeksi Dis . 1992; 15 (1): S216-227.
[11] . Departemen Kesehatan, Kesehatan Masyarakat Inggris Mengelola infeksi umum: pedoman untuk konsultasi dan adaptasi  (diakses April 2015).
[12] Obat dan Produk Kesehatan Badan Pengatur (MHRA) keamanan obat Update. 25 September 2014. Tersedia  Juni 2015).
[13] Obat Kesehatan dan Badan Pengatur (MHRA) Obat Keselamatan Update. Nitrofurantoin sekarang kontraindikasi pada kebanyakan pasien dengan tingkat diperkirakan filtrasi glomerulus (eGFR) kurang dari 45 ml / min / 1.73m2. 2014. Tersedia  Juni 2015).
[14] Cochrane Review. Bakteriuria asimtomatik . 2015.
[15] Epp A, Larochelle A, Lovatsis D et al . Berulang infeksi saluran kemih. J Obstet Gynaecol Can . 2010; 32: 1082-101.
[16] Institute of Medicine (US). Panel Referensi diet intake untuk Elektrolit dan Air. referensi diet asupan air, kalium, natrium, klorida dan sulfat . Washington DC: Akademi Nasional Press, 2004.
[17] Skotlandia Obat Konsorsium. Skotlandia Antimicrobial Peresepan Group. Bimbingan untuk meningkatkan pengelolaan infeksi saluran kemih bagian bawah berulang pada wanita yang tidak hamil .Januari 2014.
[18] Antibiotik untuk mencegah infeksi saluran kemih berulang pada wanita yang tidak hamil (Ulasan).The Cochrane Library 2008, Issue 4.