Pedoman Baru Hipertensi JNC 8 Mengundang Kritik

Feb 2014, Elvira Manzano

Pedoman baru yang kontroversial pada manajemen hipertensi yang dirilis oleh 8th Komite Nasional Bersama (JNC 8) merekomendasikan ambang batas pengobatan tekanan darah (BP) tinggi, mendorong tanggapan beberapa ahli bahkan menyerukan pencabutan mereka.

ØPada dasarnya pedoman baru JNC 8, menyarankan:   

• 1. Mengobati individu dengan umur > 60 tahun jika mereka memiliki tekanan darah ≥ 150/90 mmHg. 

• 2.     Untuk individu yang lebih muda dan pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal tanpa memandang usia, mereka menyarankan pengobatan harus dimulai ketika tekanan darah ≥ 140/90 mm ​​Hg. 

[ JAMA2013; doi: 10.1001/jama.2013.284427]

Ø Perbedaan utama antara pedoman baru dan sebelumnya JNC 7 pedoman berfokus pada apakah tujuan pengobatan sasaran BP harus lebih konservatif. JNC 7 direkomendasikan target Tekanan Darah ( BP ) < 140/90 mmHg pada orang dewasa dan < 130/80 mm Hg pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau diabetes.

Ø Sementara pedoman baru menaikkan ambang tekanan darah, bukan berarti dokter harus mengurangi pengobatan pada pasien yang terkontrol dengan baik dengan obat yang direkomendasikan oleh pedoman JNC 7, kata JNC 8 panel co-chair Dr Paul A. James dari University of Iowa di Iowa City, Iowa, Amerika  Serikat. "Kami tidak mengatakan bahwa jika seseorang Tekanan Darah [sistolik] 140 atau 135 mm Hg dengan obat dan mereka terkontrol baik Anda kemudian perlu mengurangi obat mereka dan mendapatkan tekanan darah mereka lebih mendekati 150 mmHg. Jika Anda secara konsisten bisa mendapatkan tekanan darah individu < 150 mm Hg, Anda benar-benar meningkatkan hasil kesehatan mereka. "

Ø Pedoman diperbarui juga merekomendasikan hanya diuretik thiazide sebagai terapi awal dan menunjukkan bahwa enzim angiotensin-converting (ACE) inhibitor, blocker angiotensin-receptor (ARB), atau calcium channel blocker (CCB), adalah pilihan yang wajar.

Ø Jika tujuan BP tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan, rekomendasinya adalah untuk meningkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari daftar yang sama. Jika BP yang ditargetkan tidak tercapai dalam waktu 2 bulan, obat ketiga dari daftar yang sama dapat ditambahkan dan dititrasi.

Ø Inhibitor ACE dan ARB tidak dapat digunakan bersamaan pada pasien yang sama.

Ø Obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan jika tujuan tekanan darah tidak tercapai dengan tiga obat dari daftar. Jika strategi ini gagal, pasien dapat dirujuk ke spesialis hipertensi.

Rekomendasi didasarkan pada bukti Uji klinis acak ( Randomized clinical trials / RCT ) dan berbeda dari pedoman lain yang direkomendasikan pengobatan didasarkan pada studi observasional. Pedoman lain, termasuk dari Masyarakat Hipertensi Eropa, merekomendasikan tartget tekanan darah < 150 mmHg, tetapi pada pasien > 65 tahun.

Dr Eric Peterson dari Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, mengatakan rekomendasi baru menyederhanakan target pengobatan dan menghapus batas yang lebih rendah untuk diabetes dan penyakit ginjal. [ JAMA 2013; doi: 10:1001 / jama.2013.284430]

Dia menambahkan RCT yang lebih besar diperlukan untuk membandingkan ambang BP pada populasi yang berbeda serta kelompok konsensus nasional untuk menyusun pedoman praktek baru yang komprehensif yang akan menyelaraskan pedoman hipertensi dengan pedoman risiko kardiovaskular lainnya. Akhirnya, pasien dan dokter harus bekerja sama untuk mencapai target tekanan darah.

Sementara JNC 8 telah peninjauan luas oleh para ahli, belum dievaluasi atau disponsori oleh masyarakat khusus seperti AHA dan ACC, keberangkatan dari praktek yang biasa yang telah memicu beberapa diskusi.

Dalam editorial yang menyertai, Dr Harold Sox dari Dartmouth Institute untuk Kebijakan Kesehatan dan Praktek Klinis di Hanover, New Hampshire, AS, kata beberapa aspek dari proses peninjauan eksternal dapat merusak kepercayaan publik. Dia mengatakan pedoman itu tidak diterbitkan dalam bentuk draft untuk memperoleh komentar publik. [ JAMA 2013; doi: 10.1001/jama.2013.284429]

JAMA editor-in chief Dr Howard Bauchner, dalam editorial yang lain, mengakui bidang kontroversi dan mengatakan bahwa ia mengantisipasi perdebatan dan diskusi mengenai aplikasi klinis. [ JAMA 2013; doi: 10.1001/jama.2013.284432]

Beberapa sangat kritis terhadap pedoman terbaru. Pada website KevinMD.com MedPageToday, Dr David K. Cundiff, seorang dokter penyakit dalam dan penulis Money Driven Medicine Test and Treatments itu tidak bekerja, menyoroti sejumlah kegagalan dan menyerukan untuk mencabut. [http://www.kevinmd.com/blog/2014/01/call-retract-jnc8-hypertension-guidelines.html ]

"Aku memanggil JAMA untuk menarik kembali JNC 8 pedoman karena mereka terbukti tidak berdasarkan bukti dan cenderung membahayakan pasien medis dan finansial," kata Cundiff.

Sumber : [http://pub.mims.com/Indonesia/topic/medical-tribune-id/new-jnc-8-hypertension-guidelines-draw-criticism?elq_mid=148&elq_cid=299365]

Pedoman Pengelolaan Tekanan Darah Tinggi pada Orang Dewasa Berbasis Bukti 2014 - JNC 8

JNC 8  merupakan klasifikasi hipertensi terbaru dari Joint National Committee yang berpusat di Amerika Serikat sejak desember 2013. JNC 8 telah merilis panduan baru pada manajemen hipertensi orang dewasa terkait dengan penyakit kardiovaskuler :

Para penulis membentuk sembilan rekomendasi yang dibahas secara rinci bersama dengan bukti pendukung . Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan diklasifikasikan menjadi :

A. Rekomendasi Kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang menguntungkan

B. Rekomendasi Sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan

C. Rekomendasi Lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang menguntungkan

D. Rekomendasi Berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful).

E. Opini Ahli

N. Tidak Direkomendasikan

Beberapa Rekomendasi Terbaru Antara Lain  :

1 . Pada pasien berusia ≥ 60 tahun ,

§  mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 150mmHg atau

§  diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi untuk sistolik < 150mmHg dan diastolik < 90mmHg . (Rekomendasi  Kuat-grade A)

2 . Pada pasien berusia < 60 tahun ,

§  mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah diastolik ≥ 90mmHg dengan target < 90mmHg.

§  ( Untuk usia 30-59 tahun , Rekomendasi  kuat - Grade A; Untuk usia 18-29 tahun , Opini Ahli - kelas E )

3 . Pada pasien berusia < 60 tahun ,

Mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg dengan target terapi < 140mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

4 . Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis.

Mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik ≥ 90mmHg dengan target terapi sistolik < 140mmHg dan diastolik < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

5 . Pada pasien berusia ≥ 18 tahun dengan diabetes.

§  mulai pengobatan farmakologis pada tekanan darah sistolik ≥ 140mmHg atau diastolik BP ≥ 90mmHg dengan

§  target terapi untuk sistolik gol BP < 140mmHg dan diastolik gol BP < 90mmHg . ( Opini Ahli - kelas E )

6 . Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes.

Pengobatan Antihipertensi Awal Harus Mencakup

1.     Diuretik tipe thiazide,

2.     CCB , 

3.     ACE inhibitor atau

4.     ARB ( Rekomendasi sedang-Grade B )

Rekomendasi ini berbeda dengan JNC 7 yang mana panel merekomendasikan diuretik tipe thiazide sebagai terapi awal untuk sebagian besar pasien.

7 . Pada populasi umum kulit hitam , termasuk orang-orang dengan diabetes.

Pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretic  tipe thiazide atau CCB . ( Untuk penduduk kulit hitam umum : Rekomendasi Sedang - Grade B , untuk pasien hitam dengan diabetes : Rekomendasi lemah-Grade C)

8 . Pada penduduk usia ≥ 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis , pengobatan awal atau tambahan antihipertensi harus mencakup ACE inhibitor atau ARB untuk meningkatkan outcome ginjal . (Rekomendasi sedang -Grade B )

9 . Jika target tekanan darah tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan. Tingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat kedua dari salah satu kelas dalam Rekomendasi 6 .

Jika target tekanan darah  tidak dapat dicapai dengan dua obat , tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersama-sama pada pasien yang sama . Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatan dalam Rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target tekanan darah, maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan . (Opini Ahli - kelas E )

Daftar Singkatan :

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor

ARB=  angiotensin receptor blocker

CCB = calcium channel blocker

Sumber:

http://jnc8.jamanetwork.com/

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791422

Terapi Hipertensi dengan Penyakit Penyerta

Diambil dari buku HIPERTENSI ; PEDOMAN KLINIS DIAGNOSIS & TERAPI BARRY J.SOBEL,MD ;GEORGE L.BAKRIS, M.D., FACAP

A. Pasien yang tidak patuh.

1. CCB yang single dose/kerja lama : Tensivask, Adalat Oros.
2. Alfa bloker : Doxazosin ( Cordura ).

B. Pasca Miokard infark.

1. Beta bloker non-ISA : Atenolol, Metoprolol, Betaxolol.
2. CCB Non-dihidropiridin : Diltiazem, Verapamil.
3. ACEI untuk pasien dengan disfungsi ventrikel kiri.

C. Ansietas atau Imsomnia.

1. Beta bloker.
2. Penghambat sentral : Klonidin.

D. Usia lanjut.

1. Diuretik.
2. CCB.
3. ACEI.
4. Nitrat yang dengan HT Sistolik, khususnya pada PJK.

E. HT sistolik terisolasi.

1. Diuretik.
2. Isosorbid kerja lama.
3. CCB.

F. O b e s i t a s.

1. Diuretik.
2. CCB.

G. HT terakselerasi/maligna.

1. ACEI.
2. Hidralazin atau Minoksidil disertai Diuritik dan Beta bloker.

H. Usia muda.

1. ACEI kecuali wanita yang mungkin menjadi hamil.
2. CCB.
3. Alfa-1 bloker.

I. Usia muda hiperdinamis.

1. Verapamil.
2. Beta bloker non-ISA.

J. Gagal jantung kongestif.

1. Diuritik.
2. ACEI : hati-2, hindari NSAID.

K. Hipertrofi Ventrikel kiri.

1. CCB Non-dihidropiridin.
2. ACEI.
3. Alfabloker.
4. Beta bloker.
5. Klonidin.
6. Diuretik.

L. Atritis.

1. CCB.Alfa bloker.
2. Kontraindikasi: a. ACEI + NSAID termasuk Salisilat kecuali Naproxen. b. ACEI + Diuritik hemat Kalium + NSAID. c. Beta bloker + Diuritik hemat Kalium + NSAID.

M. Asma dan PPOM.

1. CCB Dihidropiridin.
2. Kontra indikasi : a. Beta bloker. b. Alfa-2 bloker sentral dan Alfa-1 bloker. c. Diuretik.
3. ACE Inhibitor.

N. Nefrolitiasis karena hiperkalsuria.

1. Tiazid.

O. Hiperaldosteronisme.

1. Spironolakton s/d 400 mg/hari (drug of choice).
2. Kalau perlu ditambahkan Hct 12.5 mg – 25 mg / hari.
3. Obat ketiga CCB dan ACEI.
4. Pada semua kasus perlu pemantauan serum Kalium selama terapi.

P. Penyakit hati.

Kontra indikasi : a. ACEI terutama bila dengan NSAID. b. Labelatol. c. Metildopa.

Q. Hiperlipidemia.

1. Alfa bloker.
2. CCB.
3. ACEI.
4. Beta bloker ISA.

R. DM stadium dini (mikro albuminuria tanpa azotemia.

1. ACEI. a. DM tipe I memperlambat progresivitas penyakit Ginjal yang menetap dengan mikroalbuminuria non-azotemia. b. Meperlambat kerusakan fungsi Ginjal Normotensif DM tipe I dan II dengan mikroalbuminuria dan fungsi Ginjal yang awalnya normal.
2. ACEI dan CCB Nondehidropiridin : DM dengan PJK atau HT yang sulit Dikontrol.
3. ACEI dan Diuretik : DM dengan HT yang sulit dikontrol disertai retensi Natrium oleh karena DC atau gagal Ginjal atau Nefrotik sindrom.
4. Beta-1 bloker selektif dengan dosis terendah : untuk Pasca Infark Miokard dan Angina yang tidak resposif dengan CCB.

S. DM stadium lanjut ( Kreatinin serum ≤ 1,5 mg/dl Proteinuria > 1 g/24 jam).

1. Diuritik.
2. CCB Non-dehidropiridin dengan atau tanpa ACEI.
3. Kontrol Kreatinin, Kalium dan Proteinuria.

T.Takikardi supra Ventrikuler atau Angina.

1. Beta bloker.
2. CCB Penurun denyut Jantung.

U. Migren.

1. Beta bloker.
2. CCB.
3. Agen pengaktivasi saraf pusat.

V. Bradikardia.

1. Vasodilator direk.

W. Tremor esensial.

1. Beta bloker.

X. Hipertrofi Prostat.

Alfa-1 bloker : a. Prasosin.

b. Doxazosin 1 x 1.

c. Terazosin 1 x 1.

Y. Ortostatis atau TIA.

1. Klonidin.
2. Beta bloker.

Z. Kerusakan Ginjal.

1. Pengotrolan TD ≤ 130 mm Hg hasilnya lebih baik dari pada pembatasan Protein 0,6 g/hari terutama pada Proteinuria 1 g/hari terbukti meperlambat progresivitas kerusakan Ginjal.
2. Obat yang bermanfaat : a.Furosemid. b.CCB. c. Klonidin. d. ACEI dosis rendah kecuali Fesinopri. e. ACEI disertai CCB lebih disukai.